Enfermedad de Crohn perianal

¿Estás en este artículo por que quieres saber qué es la enfermedad de crohn perianal y los síntomas que tiene? A lo largo de este post, vamos a ver cómo se puede vivir con una fístula perianal, cómo curarla o bajar inflamación…

La enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn, se asocia frecuentemente a manifestaciones perianales, que pueden llegar a ser muy molestas e invalidantes. Estas manifestaciones incluyen los abscesos, fístulas, fisuras, pliegues cutáneos perianales y estenosis anales. En función del tipo, no solo tendremos síntomas diferentes sino también cambiará su manejo y tratamiento. Estas lesiones pueden aparecer como primer síntoma de la enfermedad, pero generalmente aparecen en personas con enfermedad de Crohn ya conocida. 

A continuación, te explicamos en qué consisten los síntomas de la enfermedad de Crohn perianal, su diagnóstico y tratamiento.  

¿Qué es la enfermedad de Crohn perianal?

Se conoce como enfermedad perianal a cualquier anomalía o lesión que aparece en la zona perianal, es decir, la zona del ano y del recto. Dentro de ellas incluimos:

• Abscesos perianales
• Fístulas perianales
• Fisuras perianales
• Pliegues cutáneos
• Estenosis anales

Se presenta sobre todo en pacientes con enfermedad de Crohn que tienen afectación del colon, más que del intestino delgado, y es menos frecuente en pacientes con colitis ulcerosa. 

En la enfermedad de Crohn, la afectación perianal aparece en alrededor de un 15-45% de los casos. Suele aparecer en personas ya diagnosticadas, pero puede ser la primera manifestación de la enfermedad en aproximadamente un 10% de los pacientes. 

La enfermedad perianal suele aparecer junto a los síntomas intestinales, pero algunas de estas manifestaciones pueden tener un curso clínico totalmente independiente a los síntomas ocasionados por la enfermedad del intestino.

¿Lo sabías?

Uno de los motivos de consulta en urgencias más frecuentes de pacientes con enfermedad de Crohn es la supuración a través de una fístula o el dolor perianal importante, acompañada en ocasiones de fiebre. En estos casos, la primera sospecha diagnóstica es el de absceso perianal. Si hay dolor, pero no hay fiebre, podría tratarse de fisuras anales en la enfermedad de Crohn.  Si quieres saber más sobre los síntomas de cada manifestación, te animamos a que sigas leyendo. 

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Crohn perianal?

En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn perianal, las lesiones anales producen pocos síntomas, a no ser que se compliquen con infecciones. 

Sin embargo, la clínica será diferente en función del tipo de lesión. Por ejemplo, las fístulas en la enfermedad de Crohn no suelen ser dolorosas en la mayoría de los casos, mientras que los abscesos anales son generalmente muy dolorosos.

Pliegue cutáneo

¿Qué es el pliegue cutáneo?

El pliegue cutáneo es la manifestación más frecuente que aparece en períodos de actividad de la enfermedad de Crohn. No son más que pliegues de piel a nivel del ano, que se dan básicamente cuando la parte interna del canal anal sale hacia el exterior y se agranda.

¿Qué síntomas da?

Típicamente los síntomas cambian de apariencia en función de la actividad de la enfermedad:

• Cuando la enfermedad está activa, aparecen de color rosado o violeta, y hinchados (debido a la acumulación de líquido) y/o con ulceraciones. Se ven así como “pliegues del ano inflamados”, pudiendo ocasionar molestias.
• Cuando la enfermedad está inactiva, las ulceraciones se recubren de tejido y las lesiones se vuelven rígidas, pudiendo ser asintomáticas. 

Fístula perianal

¿Qué es la fístula perianal?

La fístula es la segunda lesión más frecuente. No es más que un trayecto, un “túnel” que comunica alguna parte del recto o canal anal con la piel perianal. En ocasiones, puede generar una comunicación con órganos situados a proximidad, como genitales (fístulas anovaginales y rectovaginales), glúteos y muslos.

Se dividen en:

• Fístulas simples: son las más frecuentes, y presentan un trayecto fistuloso único y corto (con el orificio externo localizado generalmente cerca del orificio anal). Tienen un fácil tratamiento y una baja recidiva con curación del 90% de los casos aproximadamente.
• Fístulas complejas: se dan cuando aparecen varios orificios fistulosos externos, tanto en región perianal como en zonas más alejadas (glúteos, muslos o genitales). Son de difícil manejo, pues tienen un tratamiento complicado y alto índice de recidiva.

¿Cómo aparecen estas fístulas perianales?

Generalmente aparecen en una zona donde existía un absceso mal curado, que va realizando un trayecto o comunicación entre el canal anal o el recto y la piel perianal.

¿Qué síntomas da la fístula perianal?

Pueden ser asintomáticas, o acompañarse de picor o escozor anal, dolor durante o después de la defecación, y presencia de sangre o pus. 

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Fisura perianal

¿Qué es una fisura perianal?

La fisura es una “grieta”, un desgarro lineal superficial de la piel o mucosa del ano. Si se hace más profundo y ancho, pasa a denominarse úlcera. 

¿Qué síntomas ocasiona?

Depende, las fisuras anales en la enfermedad de Crohn pueden ser múltiples y no causar síntomas; o provocar dolor anal agudo que empeora al defecar y rectorragia (sangre mezclada con las heces). 

Absceso perianal

¿Qué es un absceso perianal?

El absceso no es más que una acumulación de pus en la zona perianal (ano y recto) que forma una cavidad. Aparece como consecuencia de la obstrucción del drenaje de una de una glándula anal. 

¿Qué síntomas da?

Generalmente es muy dolorosa y produce hinchazón en la zona alrededor del ano. 

Estenosis anal

¿Qué la estenosis anal?

La estenosis anal consiste en una estrechez del agujero del ano como consecuencia de pérdida de elasticidad del mismo. Este “cierre excesivo” dificulta el paso de las heces. Pueden aparecer como consecuencia directa de la inflamación de la enfermedad de Crohn o por abscesos/fístulas crónicas o mal drenadas. 

¿Qué síntomas da?

Si la oclusión es importante (con un diámetro del agujero anal menor de 1 centímetro), puede provocar dolor al defecar, desgarros anales frecuentes, sangrado o estreñimiento.

¿Cómo se diagnostica la ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL? (h2)

El diagnóstico de la enfermedad de Crohn perianal es fácil si la persona presenta enfermedad de Crohn ya conocida. Sin embargo, puede pasar desapercibida si las manifestaciones perianales son los primeros síntomas de la enfermedad.

El primer paso para la evaluación es la exploración manual de la zona perianal, generalmente en presencia de un cirujano experto. 

Sin embargo, en algunos casos esta exploración no es suficiente y es necesario realizar técnicas complementarias como la ecografía endoanal/endorrectal (EEA) o la resonancia nuclear magnética de la pelvis. 

¿Lo sabías?

• La ecografía endoanal consiste en la introducción de un tubo similar al endoscopio por el ano que presenta capacidad de enviar y detectar ultrasonidos. Nos permite valorar detalladamente la enfermedad perianal y permite identificar las lesiones complejas. Además, en ocasiones, durante el desarrollo de esta técnica se puede aprovechar para tratar las lesiones.

Además, puede ser necesaria la realización de una colonoscopia para valorar la inflamación a nivel del recto, que en ocasiones el ano puede estar estenosado o es doloroso. Esta prueba endoscópica permitirá ver la presencia o no de inflamación rectal y acorde a su resultado, guiarnos sobre qué estrategia de tratamiento es la más adecuada.

¿Cómo se trata la enfermedad de Crohn perianal?

El tratamiento de la enfermedad perianal debe ser individualizado en función:

• Del tipo de lesiones 
• De si nos encontramos en un brote de la enfermedad o no
• De los deseos del paciente

El tratamiento generalmente es multidisciplinar, siendo fundamental la colaboración entre el gastroenterólogo y el cirujano. 

Tratamiento médico

A continuación, te resumimos los principales tratamientos médicos utilizados:

• Aminosalicilatos y corticoides: se pueden utilizar si la lesión perianal coincide con un brote de actividad inflamatoria intestinal. Estos fármacos permiten controlar la actividad inflamatoria intestinal pero no son útiles para la enfermedad perianal en sí. 

• Antibióticos: los antibióticos como el metronidazol y el ciprofloxacino, solos o en combinación, son la primera opción de tratamiento en pacientes con fístulas simples. En ocasiones también se darán en pacientes con abscesos perianales.
• Inmunosupresores: estos agentes químicos suelen recomendarse en aquellos casos en personas con fístulas simples donde el tratamiento antibiótico no ha sido efectivo o que presentan recidivas frecuentes, o en personas con fístulas complejas. Son fármacos que intentan regular la respuesta inmunológica o defensiva del organismo, que es la que está alterada y que favorece que aparezcan estas lesiones.  Ejemplos serían la azatioprina o 6-mercaptopurina. 
• Fármacos anti-TNF: estos fármacos biológicos están indicados en pacientes con fístulas complicadas, como las de la pared abdominal y región perianal, que no han respondido al tratamiento con antibióticos u inmunosupresores clásicos. En ocasiones, se pueden utilizar de manera conjunta a los inmunomoduladores clásicos mencionados anteriormente. En efecto, la azatioprina o la 6-mercaptoputina presentan una acción lenta, por lo que se podrían juntar con estos biológicos de acción más rápida y específica. Estos fármacos biológicos se unen específicamente al TNF-alfa, proteína liberada por células del sistema inmune e implicada en la respuesta inflamatoria. Ejemplos serían el Infliximab (Remicade) y Adalimumab (Humira). 

Tratamiento quirúrgico

Desde un punto de vista práctico, se puede resumir que la cirugía en la enfermedad perianal puede ser de dos tipos: 

• Cirugía local: más o menos complicada para el tratamiento específico de las lesiones perianales como el drenaje de abscesos, fistulectomía y colocación de sedales. 
• Cirugía mayor o radical, mucho menos frecuente y reservada para casos más complejos. 

Cirugía local

Las técnicas quirúrgicas locales se resumen a continuación: 

• Drenaje de los abscesos: consiste en realizar una incisión en el centro de la zona tumefacta del absceso, limpiar la cavidad llena de pus, realizar un lavado profundo/desbridameinto de la zona y colocar un drenaje. Esto permite disminuir el dolor y evitar el desarrollo de fístulas, la principal complicación de los abscesos. Además del drenaje, puede ser necesario administrar simultáneamente tratamiento antibiótico.
• Fistulectomía: es la escisión de la fístula con el objeto de ponerla a plano y que pueda cicatrizar libremente. Solo se realiza en las fístulas más superficiales, asociada al tratamiento médico mencionado anteriormente.
• Colocación de sedales: se refiere a la introducción de hilos de seda u otros materiales en el trayecto de la fístula (desde el orificio interno al externo). Esto permite facilitar el drenaje de la fístula y su limpieza. Se tiene que asociar al tratamiento médico mencionado anteriormente. La decisión de realizar una fistulectomía o colocación de sedales dependerá básicamente de la presencia o ausencia de inflamación rectal. 

También se puede realizar la extirpación de pliegues cutáneos con anestesia local o incisión de fisuras/úlceras anales. 

Cirugía mayor o radical

Las técnicas quirúrgicas radicales se resumen a continuación: 

• Ileostomía derivativa temporal: consiste en abocar una parte del intestino a la pared abdominal de forma provisional, manteniendo así el recto aislado de las heces. Se da en algunos pacientes con enfermedad perianal tan grave que queremos evitar el paso de las heces por allí para poder facilitar la cicatrización. 
• Protectomía y ileostomía definitiva: consiste en extirpar el recto y abocar el intestino a la pared abdominal, esta vez de forma definitiva. Sólo entre el 9 y 18% de personas con enfermedad perianal necesitarán está técnica, generalmente cuando todas las otras opciones terapéuticas han fallado. 

Nuevos tratamientos

La administración de células madres mesenquimales autólogas o heterólogas es una terapia nueva, que ha estado desarrollándose desde principios de los años 2000. Estas células madre son células “inmaduras” que tienen el potencial de diferenciarse hacia cualquier línea celular. Se cree que, al inyectarlas en un paciente con enfermedad de Crohn, podrían modular el sistema inmune y suprimir la activación y diferenciación de ciertas células de nuestro sistema defensivo responsables de la enfermedad perianal.

¿Lo sabías?

El uso de esta terapia está aprobada en adultos con enfermedad de Crohn luminal inactiva o leve que presentan fístulas perianales que han presentado una respuesta inadecuada a un tratamiento convencional (sedal, antibiótico, azatioprina) o biológico de primera línea (anti-TNF).

Conclusión

A modo de conclusión, existen diferentes manifestaciones perianales que pueden aparecer en personas con enfermedad de Crohn, cuyos síntomas son variables y precisan de un manejo diferente: 

• Los pliegues cutáneos perianales son manifestaciones más frecuentes y que generalmente no generan síntomas, por lo que no necesitan tratamiento. Sin embargo, durante períodos de actividad inflamatoria pueden volverse grandes e inflamarse, y ocasionar irritación. En esos casos puede ser necesario el tratamiento.
• Las fisuras pueden ser múltiples y ocasionar dolor, especialmente si están infectadas. Generalmente, suelen curarse de manera espontanea y por lo tanto no requieren cirugía, a no ser que exista dolor intenso y falta de mejoría tras el tratamiento farmacológico.
• Los abscesos anales si no se tratan pueden complicarse en forma de fístulas. Así pues, es muy importante realizar el drenaje quirúrgico de los mismos en todos los casos. 
• Las fístulas pueden asociarse a dolor, rectorragia (sangre mezclada con las heces), o ser totalmente asintomáticas. Las fístulas simples, que presentan un único orificio externo, se suelen tratar con apertura quirúrgica de la fístula (fistulectomía). En aquellos casos en los que existiera inflamación rectal (proctitis), se puede colocar un sedal para favorecer su drenaje. En caso de fístulas complejas, en cambio, estaría indicado de entrada la colocación de sedales.  Junto al drenaje quirúrgico en ambos casos estaría indicado asociar tratamiento médico con inmunomoduladores clásicos o fármacos biológicos, como los anti-TNF-alfa.
• Finalmente, la estenosis anal puede ser asintomática o ocasionar dificultades al evacuar las heces, con estreñimiento y dolor. En ese caso, se puede intentar abrir el canal mediante dilatación digital (introducción de dos dedos pulgares en el orificio anal). Si la estenosis es más compleja, puede ser necesaria la proctectomía.

En mi caso personal tengo enfermedad de Crohn desde el 2012 y tuve en el momento de debut de la enfermedad una fisura, que si era un poco fastidiante. Menos mal que no duró demasiado y curó.

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Bibliografía:

https://educainflamatoria.com/enfermedad-crohn/enfermedad-perianal/
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007000700012
https://geteccu.org/contenidos/up/2020/01/Recomendaciones-perianal-4.pdf